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Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy in Obese Patients with Diabetes

Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy in Obese Patients with Diabetes

N Engl J Med 2012;ahead of print March 26, 2012. Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, Brethauer SA, Kirwan JP, Pothier CE, Thomas S, Abood B, Nissen SE, Bhatt DL.

Tradução e Comentários: Mauro Pontes MD PhD. Cardiologia/Diabetologia
Prof Adjunto - UFCSPA.
Coordenador do Centro de Pesquisa-Hospital Sao Francisco-Santa Casa de PoA

BASE TEÓRICA

Estudos observacionais tem demonstrado melhora clínica em pacientes com diabete mellitus tipo 2 após cirurgia bariátrica.

MÉTODOS

Nesse estudo randomizado, não cego, unicêntrico, nós avaliamos a eficácia do tratamento médico otimizado (TMO) versus TMO mais cirurgia bariátrica (bypass gástrico tipo Y-em-Roux ou gastrectomia tubular (sleeve) em 150 pacientes obesos com DM tipo 2 não controlada. Idade média foi 49±8 anos, e 66% eram mulheres. Média da A1C era 9,2±1,5%. Desfecho primário era a proporção de pacientes com A1C £ 6,0% 12 months de tratamento.

RESULTADOS

Dos 150 pacientes, 93% completou 12 meses de seguimento. Proporção de pacientes com desfecho primário foi 12% (5/41) no grupo TMO versus 42% (21/50) no grupo bypass (p=0,002) e 37% (18/49) no grupo gastrectomia (p=0,008). Controle glicêmico melhorou nos 3 grupos, com A1C média de 7,5±1,8% no grupo TMO, 6,4±0,9% no grupo bypass gástrico (p<0,001) e 6,6±1,0% no grupo gastrectomia (p=0,003). Perda de peso foi maior com bypass gástrico e gastrectomia (-29,4±9,0kg e -25,1±8,5kg, respectivamente) que no grupo TMO (-5,4±8,0kg, p<0,001 para ambas as comparações). O uso de drogas para controlar a glicemia, lipídios e pressão arterial reduziu significativamente após ambos procedimentos cirúrgicos, mas aumentou no grupo TMO. O índice de resistência insulínica (HOMA-IR) melhorou significativamente após cirurgia bariátrica. Quatro pacientes foram reoperados. Não houve mortes ou complicações potencialmente letais.

CONCLUSÕES

Em obesos com DM não controlada, 12 meses de TMO + cirurgia bariátrica obteve bom controle glicêmico em significativamente mais pacientes que apenas TMO isolada. Estudos adicionais serão necessários para avaliar a durabilidade desses resultados.

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A combinação obesidade/diabete tem se tornado uma das maiores epidemias da história da medicina, com uma prevalência prevista de DM tipo 2 em torno de 450 milhões de pacientes no ano de 2030, e uma mortalidade em diabéticos obesos que é 4 vezes maior que em diabéticos não obesos (1).

A disponibillidade de tratamento efetivo para a obesidade, com efeitos benéficos adicionais em relação ao DM, seria altamente desejável; em vista dos problemas que alguns inibidores de apetite tem enfrentado, em relação a desfechos neuropsiquiátricos e eventos cardiovasculares, o foco de atenção dos diabetologistas tem se desviado em direção a cirurgia bariátrica (CB).

Estudos observacionais, como o Swedish Obese Subjects Study, têm sugerido que, no seguimento de até 11 anos, a CB reduz a mortalidade global em até 29%, mesmo após ajuste para sexo, idade e fatores de risco cardiovascular (2); extensão a longo prazo do mesmo estudo mostrou que aparentemente também haveria redução de mortalidade cardiovascular e por câncer (3). No entanto, o ocorrido com o Womens' Health Initiative nos alerta que estudos observacionais avaliando desfechos intermediários tem um risco de viés elevado, por impossibilidade de ajustar para todas as diferenças nas variáveis basais (medidas e não medidas).

Uma metaanálise Cochrane de estudos observacionais incluiu pacientes obesos com e sem DM submetidos a CB, mostrando uma maior redução de peso do que o tratamento convencional em pacientes com IMC >30kg/m2 e também em obesos severos, assim como redução das comorbidades como DM e hipertensão, e melhora da qualidade de vida (4). Na mesma linha, uma metaanálise de 103 estudos observacionais avaliou papel dos vários tipos de CB na remissão do DM, mostrando remissão em 62% dos pacientes em 2 anos; porém, esssa metaanálise sofre com algumas limitações, incluindo o caráter observacional da maioria dos estudos, a imprecisão no conceito de remissão (que era autorelatada, e não baseada em avaliação da glicemia ou A1C), e nos relatos pobres de seguimento dos pacientes (5).

Há também estudos com resultados negatives. Uma análise epidemiológica de idosos com obesidade severa, ajustada por escore de propensão (“propensity score-adjusted”) mostrou que CB não reduziu mortalidade comparado ao tratamento usual, no seguimento de 7 anos (6). Outro estudo, que seguiu por 12 anos pacientes submetidos a banda gástrica ajustável, mostrou que 1/3 dos pacientes tinha erosão ao nível da banda, e 50% teve que retirar a banda (7).

No entanto, até o momento havia apenas 1 estudo clínico randomizado avaliando CB como tratamento para DM tipo 2. Esse estudo comparou a banda gástrica (mais um programa compreensivo de redução de peso e tratamento do DM) ao tratamento convencional do DM com foco na redução de peso (8). Após um seguimento de 2 anos, houve remissão do DM em 73% dos pacientes, contra 13% no grupo de tratamento convencional.

Nesse contexto, foi publicado recentemente, de forma simultânea a sua apresentação no ACC 2012, o estudo STAMPEDE – ver resumo acima (9). É um estudo clínico randomizado, open label, controlado, unicêntrico, que randomizou 150 pacientes para tratamento médico otimizado (TMO) do DM versus cirurgia bariátrica, usando as técnicas Y-de-roux (bypass gástrico) ou gastrectomia tubular – sleeve), e teve como desfecho primário a proporção de pacientes que atingiu uma A1C de 6,0% ou menos após 1 ano de tratamento. O desfecho primário ocorreu em 12% no grupo TMO, 42% no grupo bypass, e 37% no grupo gastrectomia (p=0,002 e p=0,008, respectivamente). O controle glicêmico melhorou, e o peso reduziu nos 3 grupos, com vantagem significativa para os 2 grupos de CB comparado ao grupo TMO; houve ainda redução significativa na resistência insulínica e no uso de fármacos para reduzir glicose, pressão arterial e e colesterol nos grupos operados. Em relação a durabilidade desses efeitos, está planejada uma extensão desse estudo por 4 anos, quando poderá ser avaliado se há continuidade da melhora dos parâmetros metabólicos.

No entanto o estudo STAMPEDE, apesar dos seus resultados aparentemente animadores, padece de algumas limitações importantes. O primeiro é o chamado viés corporativo – a Ethicon ofereceu os instrumentos usados nas CB e patrocinou o estudo (junto com LifeScan, Cleveland Clinic e o NIH). Além disso, 6 dos autores declaram posse de ações, recebimento de fees por palestras, participação como diretor ou consultor da empresa patrocinadora ou de outras empresas que atuam na área de cirurgia para redução de peso.

Outra limitação é o viés de comparação. O grupo de CB teve assistência, durante o seguimento, mais intensiva que o grupo TMO, incluindo acompanhamento com psicólogo, nutricionista, reposição vitamínica e estímulo para perda continuada de peso; no grupo controle, a comparação mais adequada para o grupo CB seria TMO focado na redução de peso, com dieta, exercício, terapia comportamental; isso não foi oferecido ao grupo controle. Outra inadequação do estudo foi a meta de hemoglobina glicada estabelecida para o grupo TMO (A1C<6,0), extremamente rigorosa e reconhecidamente associada a aumento de mortalidade cardiovascular, como mostrou o estudo ACCORD.

Houve ainda um aparente viés de seguimento, com perdas no follow-up bem maiores no grupo de TMO (22%, comparado a 0% e 2% nos grupos de CB), o que pode impactar na acurácia das estimativas de efeito.

No mesmo volume do NEJM, foi publicado um outro estudo clínico randomizado (10) de cirurgia bariátrica. Os autores randomizaram 60 pacientes com DM de > 5anos de duração e com IMC de 35kg/m2 ou mais, para alocação em 2 grupos: CB (bypass gástrico ou derivação biliopancreática), ou TMO. Apesar de incluir menos pacientes que o STAMPEDE, esse estudo consegue evitar algumas das suas limitações; os pacientes do grupo controle recebiam intervenção focada no controle glicêmico e na redução de peso, fazendo uma comparação mais adequada; a intensidade do acompanhamento foi semelhante nos 2 grupos; claramente o estudo seguiu de forma estrita o princípio da intenção de tratar; e o seguimento se deu por 2 anos, sem que houvesse perdas de seguimento diferentes entre os grupos. Dessa forma, esse estudo mostrou que, em pacientes severamente obesos, a CB resultou em melhor controle glicêmico que a TMO, assim como maiores taxas de remissão do DM.

Diretrizes de tratamento: em março de 2011, a IDF (International Diabetes Federation) emitiu um “position statement”, com a recomendação de que a CB é tratamento apropriado para pacientes com DM 2 e IMC ? 35kg/m2 que não atingirem as metas terapêuticas com o tratamento clínico, especialmente se houver comorbidades associadas responsivas a redução de peso (11).

Os Standards de tratamento da American Diabetes Association (ADA), publicados em janeiro de 2012 (12) recomendam que a CB pode ser considerada em adultos com IMC > 35kg/m2e DM tipo 2, especialmente se o DM ou as suas comorbidades são difíceis de controlar apenas com o tratamento clínico (Grau de Recomendação B), e ressaltam a falta de evidências para recomendar CB em pacientes com IMC < 35kg/m2 (Grau de Recomendação E).

Em conclusão, estudos observacionais de forma geral apontam para os benefícios da CB em diabéticos obesos em termos de controle glicêmico e melhora de fatores de risco e comorbidades associadas (pressão arterial, dislipidemia, apnéia do sono). Os 1os estudos clínicos randomizados começam a ser publicados, mostrando até o momento melhora do controle glicêmico, remissão completa ou parcial do DM em uma proporção relevante de pacientes. No entanto, é uma cirurgia com uma morbidade inicial elevada, que deve ser realizada por cirurgiões experientes e com alto volume cirúrgico, para obter resultados consistentes. Além disso, sua eficácia e segurança a longo prazo, durabilidade dos resultados, riscos e custo-efetividade ainda precisam ser demonstrados em futuros estudos clínicos randomizados com metodologia adequada. No momento, a CB deve ser reservada para um grupo selecionado de pacientes com obesidade severa (IMC>35kg/m2) e com difícil controle da hipertensão, dislipidemia e outras comorbidades apenas com o tratamento clínico.

(1)Whitlock G, Lewington S, Sherliker P, et al. Body mass índex and cause-specific mortality in 900.000 adults:collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet 2009;373:1083-1096.

(2)Sjostrom L, Narbro K, Sjostrom CD, et al.

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