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Cirurgia de revascularização miocárdica com ou sem circulação extracorpórea (CEC), em pacientes de alto risco: resultados de um ensaio multicêntrico

Cirurgia de revascularização miocárdica com ou sem circulação extracorpórea (CEC), em pacientes de alto risco: resultados de um ensaio multicêntrico

On-pump versus off-pump coronary artery bypass surgery in high-risk patients: Operative results of a prospective randomized trial (on-off study).

J Thorac Cardiovasc Surg 2012;143:625-31.

Neste estudo multicêntrico europeu, 411 pacientes com doença coronária multiarterial ou lesão de tronco de coronária esquerda, e EuroSCORE acima de 6, foram randomizados a receberem cirurgia de revascularização miocárdica com ou sem CEC. O desfecho primário composto incluiu mortalidade IAM, AVC, insuficiência renal, reoperação por sangramento e falência respiratória, no período de até 30 dias do procedimento. Orden Avar Cleanser | Orden Antibioticos

A análise por intenção de tratar demonstrou taxa do desfecho composto significativamente menor, nos pacientes operados sem CEC (5,8% vs 13,3% - p=0,011), com um risco relativo ajustado de 3,0 para a ocorrência de desfechos, para pacientes operados com CEC (IC 1,32-7,14 – p=0,009).

Os autores concluem que a cirurgia de revascularização miocárdica sem CEC reduz mortalidade e morbidade, em pacientes de alto risco.

COMENTÁRIO EDITORIAL:

O presente ensaio clínico por intenção de tratar, de Lemma e cols., propõe uma comparação entre a cirurgia de revascularização miocárdica com ou sem CEC, em pacientes ditos de alto risco cirúrgico. Diferente de outros estudos com seguimento de médio e longo prazo, utiliza-se aqui a associação dos desfechos hospitalares (30 dias) como end point primário, sem que haja aferição de desfechos tardios. Ainda que não tenha ocorrido diferença na mortalidade hospitalar (1,9% vs 3,4% - p=0,38), nem em nenhuma das outras variáveis analisadas isoladamente ( IAM, AVC, IRA, reoperação e insuficiência respiratória ), a comparação do desfecho composto atingiu diferença estatística, em favor do procedimento sem CEC.

Este trabalho está longe de ter a consistência necessária, para elucidar a polêmica vigente da cirurgia de coronária com ou sem circulação extracorpórea, por limitações que incluem amostra pequena e análise de desfechos apenas recentes.

Sobre este tema, as evidências recentes têm trazido mais dúvidas do que conclusões: como exemplo, temos o trabalho de Moller e cols. , em que foram randomizados 341 pacientes multiarteriais , e com EuroSCORE igual ou superior a 5, e analisados os mesmos desfechos do estudo aqui comentado, mas em 3 anos de seguimento. Ao contrário dos resultados acima descritos, a mortalidade por todas as causas foi significativamente maior no grupo sem CEC (24% vs 15% - p = 0,04), mas a morte cardíaca não foi diferente (10% vs 7% - p = 0,47). Uma tendência para redução nas taxas de infarto do miocárdio, após a cirurgia sem CEC foi observada (7% vs 14% - p = 0,06), e os autores concluiram por não haver diferenças entre as duas técnicas.

Por outro lado, no recente ensaio ROOBY , 2.203 pacientes foram alocados para CRM com ou sem CEC, em 18 Hospitais de Veteranos, tendo-se como desfecho primário composto em 30 dias a associação de morte, IAM, AVC, reoperação, e insuficiência renal. Em 1 ano, o desfecho primário composto foi a associação de morte por qualquer causa e revascularização repetida, e o desfecho secundário foi a patência angiográfica dos enxertos. Em 30 dias, não houve diferença nos desfechos entre os grupos , embora o número médio de enxertos tenha sido menor no grupo sem CEC (p<0,001). Após 1 ano, também não houve diferença no desfecho composto primário, mas a patência angiográfica dos enxertos foi menor no grupo sem CEC (82.6% vs. 87.8%, p<0.01).

Por fim, a recente metanálise publicada por Godinho e cols. , envolvendo 9 ensaios clínicos e 75.000 pacientes, aponta para uma superioridade da CRM sem CEC, em termos de mortalidade cardiovascular e taxa de AVC pós-operatório. Entretanto, a heterogenicidade dos estudos pode comprometer uma leitura direta dos resultados, além de terem sido excluídos desta metanálise, exatamente os pacientes de alto risco.

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¹ Møller CH, Perko MJ, Lund JT ET al. Three-year follow-up in a subset of high-risk patients randomly assigned to off-pump versus on-pump coronary artery bypass surgery: the Best Bypass Surgery trial. Heart. 2011;97:907-13. http://clinicaltrials.gov/number, NCT00120991.

² Shroyer L, Grover F, Hattler B, et al. On-pump versus off-pump coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med 2009; 361:1827-1837.

³ On-pump versus off-pump coronary-artery bypass surgery: a meta-analysis. Arq Bras Cardiol. 2012 Jan;98(1):87-94.

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