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Effect of QRS morphology on clinical event reduction with cardiac resynchronization therapy: Meta-analysis of randomized controlled trials.

Eduardo Bartholomay

Ilke Sipahi, MD, a Josephine C. Chou, MD, a Marshall Hyden, MD, a Douglas Y. Rowland, PhD, b Daniel I. Simon, MD, and James C. Fang, MD a Cleveland, OH.

Am Heart J 2012;163:260-267.

Efeito da Morfologia do Complexo QRS na Redução de Eventos Clínicos com a Terapia de Ressincronização Cardíaca: metanálise de estudos randomizados.

A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) é efetiva na redução de eventos clínicos em pacientes com insuficiência cardíaca sistólica e complexo QRS largo. Estudos prévios sugerem que somente os pacientes com QRS largo secundário ao bloqueio de ramo esquerdo (BRE) são os únicos que se beneficiem da TRC. As diretrizes americanas recomendam a TRC aos pacientes com IC sistólica com classe funcional (NYHA) III e IV e QRS >120ms, independente da morfologia do complexo QRS. Por outro lado, recentemente a Food and Drug Administration (FDA) incluiu a aprovação da TRC aos pacientes classe I e II (NYHA), especificando a necessidade do BRE como causa do alargamento do QRS. O objetivo desse estudo foi avaliar a o efeito do BRE na resposta à TRC através de uma meta-análise de estudos randomizados.

A revisão sistemática foi realizada com pesquisas através do MEDLINE e website do FDA para inclusão de estudos randomizados envolvendo a TRC. Os estudos incluídos deveriam reportar o desfecho clínico composto de mortalidade total e hospitalizações por insuficiência cardíaca e que foram analisados de acordo com a morfologia do complexo QRS.

Quatro estudos randomizados foram incluídos totalizando 5,336 pacientes. Os pacientes com BRE obtiveram um melhor resultado com a TRC para o desfecho composto de diminuição das internações por insuficiência cardíaca e mortalidade total com uma redução de risco de 36% com intervalo de confiança (IC) de 95% variando de 23-48%. No entanto, nenhum benefício foi observado nos pacientes submetidos à TRC com bloqueio de ramo direito (BRD), ou bloqueio inespecífico intraventricular quando analisados em conjunto, ou separadamente. Os testes de heterogenidade entre os estudos não demonstraram diferenças significativas entre os estudos em relação a ausência de benefício dos pacientes submetidos a TRC e que não apresentavam BRE (I2=0%). Quando houve a comparação direta entre os pacientes com BRE e que não apresentavam BRE, uma alta heterogenidade nos resultados foi encontrada (p=0,0001).

Os autores desse estudo concluíram que a TRC é efetiva na redução de desfechos clínicos em pacientes com BRE; entretanto, o mesmo benefício não foi verificado nos pacientes submetidos à mesma terapêutica, que apresentavam BRD e bloqueio inespecífico intraventricular do sistema de condução.

Comentários: os resultados da metanálise de Sipahi e cols. corroboram com os achados das subanálises dos principais estudos de TRC. Como sabemos os resultados de subanálises devem sempre ser analisados com cautela pela possibilidade de vieses relacionados, em especial o pequeno número de pacientes incluídos. Essa metanálise consegue reunir 925 pacientes submetidos à TRC sem BRE, obtendo um poder de 90% para encontrar uma redução de 25% no risco do desfecho composto de mortalidade total e internação por insuficiência cardíaca. A ausência de heterogenidade em relação aos diferentes estudos na análise dos resultados dos pacientes sem BRE demonstra de forma contundente a ausência de benefício com a TRC nesse grupo de pacientes. No entanto, essa metanálise analisou em conjunto populações e intervenções distintas como a classe funcional (RAFT/MADIT-CRT: classes I, II e CARE-HF/COMPANION: classes III, IV), utilização conjunta de CDI na TRC (MADIT-CRT/RAFT: uso de CDI e CARE-HF/braço utilizado do COMPANION: sem CDI) e diferentes larguras do complexo QRS (COMPANION e RAFT>120ms, MADIT –CRT >130ms, CARE-HF >150ms, ou > 120ms e dissincronia por ecocardiografia). Provavelmente essas diferenças sejam responsáveis pela heterogenidade em relação à diferença obtida com o tratamento por TRC nos pacientes com, ou sem BRE. Por exemplo, a redução de risco para o desfecho composto analisado foi de 45% no estudo CARE-HF e 36% no estudo MADIT-CRT.

Finalmente é importante lembrar que todos os pacientes incluídos nos estudos analisados nessa metanálise não apresentavam necessidade de estimulação cardíaca artificial. Pois já está bem demonstrado o aumento de mortalidade na estimulação cardíaca exclusiva pelo ventrículo direito em pacientes com disfunção ventricular severa, independente da presença de BRE. Esse subgrupo de pacientes, talvez seja o único merecedor de uma TRC independente da presença de BRE.

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