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ESC Working Group on Valvular Heart Disease Position Paper: avaliando o risco de intervenções em pacientes com doença cardíaca valvar

ESC Working Group on Valvular Heart Disease Position Paper: avaliando o risco de intervenções em pacientes com doença cardíaca valvar

TRADUÇÃO DO RESUMO DO ARTIGO
Dr João Carlos Guaragna

ESC Working Group on Valvular Heart Disease Position Paper: avaliando o risco de intervenções em pacientes com doença cardíaca valvar
European Heart Journal (2012) 33,822-828

Raphael Rosenhek1*, Bernard Iung2, Pilar Tornos3, Manuel J. Antunes4,
Bernard D. Prendergast5, Catherine M. Otto6, Arie Pieter Kappetein7,
Janina Stepinska8, Jens J. Kaden9, Christoph K. Naber10,
Esmeray Acartu¨rk11, and Christa Gohlke-Ba¨rwolf12

Objetivos: Escores de Risco oferecem importante contribuição para tomada de decisão clinica, entretanto sua validade é questionada em pacientes com Cardiopatia Valvar (CV), pois tem sido validados em adultos submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica. The Working Group on Valvular Heart Disease of the European Society of Cardilogy revisou o desempenho dos escores usados habitualmente para cirurgia valvar,com a finalidade de orientar a prática clinica e o desenvolvimento de futuros novos escores.

Métodos e resultados: Os escores mais utilizados (EuroSCORE,STS, e Ambler escore) foram revisados, com análise das variáveis incluídas e sua habilidade preditiva quando aplicados para pacientes com CV. Esses escores oferecem relativamente boa discriminação, isto é, uma grosseira estimativa da categoria do risco, mas não podem ser utilizados para estimar a exata mortalidade em um paciente individual devido a sua insatisfatória calibração.

Conclusão: Os escores de risco da atualidade não oferecem uma estimativa confiável da exata mortalidade operatória quando considerados individualmente para pacientes com CV .Eles devem ser interpretados com precaução e somente serem usados como parte de uma abordagem integrada,que incorpora outras características do paciente,o contexto clínico e os resultados locais.Futuros escores de risco devem incluir variáveis adicionais,tais como capacidade cognitiva e funcional e ser validado prospectivamente em pacientes de alto risco.Modelos de risco específicos também devem ser desenvolvidos para novas intervenções,tais como implantação aórtica transcateter.

COMENTÁRIOS:
Enquanto o número de pacientes que necessitam de revascularização cirúrgica do miocárdio tem diminuído ou permanece estático, a proporção de pacientes que
realizam troca valvar tem aumentado. Dentro do contexto atual de controle
crescente da qualidade e custo no cuidado médico, é crucial a avaliação criteriosa, e
tão precisa quanto possível, dos resultados cirúrgicos. Entretanto, como a população
de pacientes pode diferir importantemente entre as instituições e áreas geográficas
os resultados que expressam mortalidade crua devem ser interpretados com
cautela. Os modelos para estratificação de risco foram desenvolvidos para corrigir
essas diferenças.
Assim, basicamente, as metas de um sistema de escore são:
1- Obter uma estimativa de risco cirúrgico real. Estratificando o risco pré-operatório,
algumas variáveis podem ser passíveis de intervenção nessa fase;
2- Monitorar o efeito de alterações técnicas, a dinâmica assistencial e as falhas
do tratamento oferecido. Desse modo, as deficiências hospitalares, do corpo
cirúrgico, da indicação cirúrgica e da equipe de pós-operatório, são reavaliadas
periodicamente.
Os escores de risco são um instrumento útil na prática diária quando o cardiologista é inquirido pelo paciente:” doutor quais são minhas chances”?Frequentemente, entretanto ao respondermos esta pergunta podemos ser mal interpretados. Se dissermos, por exemplo, que a probabilidade de óbito é 10%,algo não desprezível e até elevado,o paciente otimista vai expressar sua satisfação diante de 90% de ter sucesso na sua aventura cirúrgica. Lembro-me ,então, do que disse um famoso publicitário ao orientar um político que acabou presidente do Brasil: “não importa o que você disser mas como o povo vai entender”. Fazer previsões é difícil e devemos ter as devidas cautelas.Assim, ao utilizarmos modelos preditivos
de risco à beira do leito, avaliamos a probabilidade de óbito de uma população e não
daquele paciente em particular.O artigo acima resumido nada mais conclui o que já há algum tempo ,particularmente,estamos expressando sempre que temos a oportunidade: o EuroSCOREe o STS não devem ser utilizados para avaliar risco em cirurgia valvar,pois foram desenvolvidos em população predominantemente candidata à CRM.E o escore de Ambler não teve boa acuracia quando testado em outras populações.Nossa inquietude diante do assunto nos levou à elaboração de uma proposta de escore de risco em cirurgia valvar utilizando o Banco de Dados da Unidade de Cirurgia Cardiovascular e do Serviço de Cardiologia do HSLPUC-RS. Publicamos nosso artigo nos ABC em abril de 2010. Trabalho que ,aliás, recebeu o premio de melhor artigo original publicado pela revista naquele ano.A discriminação do modelo desenvolvido nesteestudo de acordo com a curva ROC foi 0,83 (IC 95% 0,78 - 0,86).Desde então o escore tem sido aplicado de forma sistemática no Hospital São Lucas.Recentemente, foi validado pelo Dr Michel Pompeu Barros de Oliveira Sá da Divisão de Cirurgia Cardiovascular do Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco apresentando boa acurácia( área sob a curva ROC de 0,78%).As variáveis que fazem parte do modelo de risco desenvolvido em nosso estudo são de relevância na prática médica diária, pois são provenientes do estado clínico
do paciente. Como o escore tem origem em banco de dados clínicos, o sistema oferece uma estimativa de risco cirúrgico do “mundo real”.O escore serve para monitorar deficiência hospitalar, da equipe multidisciplinar (cirurgião, anestesista e equipe de pós-operatório) e da indicação cirúrgica.
O escore desenvolvido por nós é único na América Latina,por isso ,lamentamos sua não inclusão nas Diretrizes de Valvulopatias recentemente publicadas pela SBC.

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