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Estudo IMPROVE HF

Estudo IMPROVE HF

Resumo:Eduardo Schlabendorff

Introdução -Várias terapias são recomendadas em diretrizes para reduzir risco de mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, mas o benefício dessas terapias associadas não foi bem estudado. Nosso objetivo foi avaliar os benefícios individuais e associados de terapias orientadas nas diretrizes de insuficiência cardíaca com relação à sobrevida em 24 meses.

Métodos e Resultados - Foi realizado um estudo caso-controle utilizando pacientes com insuficiência cardíaca participantes dos estudo IMPROVE HF. Os casos foram definidos como pacientes que morreram dentro de 24 meses e os controles foram pacientes que sobreviveram nesses 24 meses, sendo selecionados em uma proporção 1:2, sendo pareados a partir de um escore de propensão para múltiplas variaveis prognósticas. A regressão logística e o risco atribuível da aplicação de cada terapia com evidê ncias contundentes foram realizados.

Um total de 1376 casos e 2752 controles foram estudados. O uso de ?-bloqueadores e terapia de ressincronização cardíaca foram associados com o maior benefício de sobrevida em 24 meses (odds ratio ajustado pelo risco de morte de 0,42 (IC 95%, 0,34-0,52); e 0,44 (IC 95% 0,29-0,67), respectivamente. Uso de Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina/ Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina, Cardio-Desfibriladores Implantáveis, Anticoagulação na Fibrilação Atrial e Programa de Educação dos pacientes com Insuficiência Cardíaca também foram associados a redução de mortalidade de forma individual, enquanto o Uso de Antagonista de Aldosterona não demonstrou esse mesmo benefício. Incrementos adicionais nesses benefícios foram observados com cada tratamento sucessivo, até que fosse atingido um platô de 4 a 5 tratamentos fornecidos (odds ratio ajustado 0,31 (IC 95%, 0,23-0,42) para 5 terapias ou mais contra 0/1, P <0,0001).

Conclusões - O uso de terapias guiadas por diretrizes foram associadas a melhores taxas de sobrevida de forma individual, exceto com Uso de Antagonistas da Aldosterona. Adicionando-se mais terapias aumenta também os benefícios até um platô de 4 a 5 terapias associadas. Estes dados fornecem maiores evidencias para implementar as terapias recomendadas nas diretrizes para pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida na ausência de contra-indicações. (J Am Heart Assoc 2012;1:16-26.)

Comentário Publicado na primeira edição de um novo periódico promovido pela American Heart Association que é gratuito, disponível apenas na versão on line, esse artigo traz alguns aspectos muito importantes. Até então, a maioria dos estudos demonstravam os benefícios da aplicação das terapias orientadas pelos guidelines/diretrizes apenas de forma individual, sendo poucos os artigos que avaliaram o benefício da aplicação de várias terapias em conjunto para redução de desfechos. Por demonstrar que a associação dessas terapias trazem benefícios mais significativos, esse artigo reforça a importância de se implementar todos os tratamentos recomendados pelas diretrizes na prática médica.

Além disso, demonstra a importância de processos de educação de pacientes com insuficiência cardíaca. Melhorar o entendimento da doença pode trazer benefícios reais de redução de mortalidade, reforçando o papel de um atendimento multidisciplinar para estes pacientes, visando melhorar a compreenção da doença e aderência aos tratamentos recomendados. Nas clínicas de insuficiência cardíaca esse conceito está presente, e os benefícios decorrentes desse processo de atendimento ficam claros quando se analisa os resultados desse artigo.

Cabe-se ressaltar também que o delineamento desse estudo demonstra, diferentemente dos ensaios clinicos randomizados (que são aplicados a um grupo específico, monitorado de pacientes), uma maior capacidade de generalização dos resultados, pois foi aplicado em um cenário que reproduz a realidade dos atendimentos a pacientes ambulatoriais em mais de 160 clínicas americanas, utilizando dados de uma coorte que seguiu mais de 15000 pacientes, tentando demonstrar que a aplicação dos guidelines na prática clínica é capaz de melhorar o atendimento dos pacientes com insuficiência cardíaca.

 

 

      Resumo:Cristiano Pederneiras Jaeger

Este estudo de caso-controle, publicado sob coordenação do Dr. Greg Fonarow da UCLA, na primeira edição da nova revista online do American Heart Association, JAHA, traz aos leitores grandes ensinamentos. O assunto tangencia um ponto diferente das informações que viemos recebendo recentemente da comunidade científica, onde novas drogas, como o eplerenone para insuficiência cardíaca, novas indicações de medicações recentemente conhecidas, como o uso do rivaroxaban após estabilização de evento coronariano agudo, ou novos dispositivos e procedimentos como a troca valvar mitral percutânea, preenchem as páginas de sites e revistas médicas. O assunto abordado no artigo nos revela algo que provavelmente já conhecemos, porém, agora, embasado em uma evidência científica: se aplicamos as diretrizes à prática clínica diária os resultados em nossos pacientes são melhores.

Parece simples e óbvio, no entanto, neste estudo, aplicado em mais de 160 clínicas, que corresponde à realidade norte-americana, com mais de 15.000 pacientes, em quase metade das vezes os pacientes não recebem na prática as indicações das diretrizes. E mais, quando a diretriz é aplicada, sob diferentes terapêuticas para o manejo da insuficiência cardíaca com disfunção sistólica, o benefício adicional de redução de mortalidade é alcançado com significância estatística. A evidência pode não ser a mais robusta, por tratar-se de uma estudo de caso-controle, mas o uso de um desfecho duro como a mortalidade, utilizada para diferenciar os casos dos controles, reforça a importância do resultado.

Outro aspecto de relevância ímpar no artigo é o reconhecimento de que a orientação de cuidados relacionados a insuficiência cardíacatambém tem implicação significativa na redução de mortalidade. Muito provavelmente, tal fato deva influenciar na aderência do paciente ao uso de medicações que comprovadamente também reduzem desfechos negativos.

Seguindo na linha de aplicação de diretrizes na prática, o programa TOP CARDIO (Táticas Orientadas ao Paciente Cardiológico) implantadoem 2011 no Hospital Mãe de Deus, sob coordenação do Instituto de Medicina Vascular (IMV) tem por objetivo garantir que todo paciente internado com síndrome coronariana aguda receba o tratamento medicamentoso, intervencionista ou cirúrgico, comprovadamente eficaz para a redução de desfechos clínicos. Resultados iniciais já demonstraram o benefício do programa. Em julho deste o IMV Mãe de Deus deve inaugurar o programa TOP CARDIO em insuficiência cardíaca.

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