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Fechamento do Forame Oval Patente versus tratamento clínico em pacientes com AVC criptogênico

Fechamento do Forame Oval Patente versus tratamento clínico em pacientes com AVC criptogênico

NEJM 366;11 (15 março de 2012)
Tradutor: Dr. Mauricio André Gheller Friedrich
Neurologista
Chefe do Serviço de Neurologia do Sistema de Saúde Mae de Deus
Diretor do Instituto de Medicina Vascular do Sistema de Saúde Mae de Deus

Este artigo publicado em 15 de março último mostra os resultados de um Estudo Multicêntrico , aberto , randomizado comparando o fechamento do Forame Oval Patente (FOP) com tratamento clinico em pacientes entre 18 e 60 anos de idade com historia de AIT ou AVC criptogênicos ocorrido nos últimos 6 meses.

Os pacientes foram randomizados 1:1 , para fechamento endovascular versus tratamento clinico. Quando randomizados no braço fechamento endovascular foi utilizado o device STARflex e o procedimento foi realizado assim que possível de preferência na primeira semana da randomização . Após o procedimento estes pacientes recebiam clopidogrel 75 mg /dia e AAS 81mg dia por dois anos. Os pacientes randomizados no braço tratamento clinico receberam warfarin(RNI 2-3) ou AAS 325 mg ou ambos dependendo da escolha do pesquisador do centro. Não foram permitidos crossovers.

Um total de 909 pacientes foram incluídos no estudo. A incidência cumulativa de AVC/AIT e morte em dois anos e morte nos primeiros 30 dias (desfechos primários) foi 5,5% no grupo de fechamento (447 pacientes) em comparação com 6,8% no grupo do tratamento clinico (462 pacientes) (hazard ratio 0,78 (0,45-1,35) P = 0,37. As respectivas taxas foram de 2,9% e 3,1% para acidente vascular cerebral (P = 0,79) e 3,1% e 4,1% para TIA (P = 0,44). Não ocorreram mortes em 30 dias em ambos os grupos, e não houve mortes por causas neurológicas durante o período de 2 anos de seguimento. Uma outra causa de embolia paradoxal era geralmente aparente em pacientes com recorrência de eventos neurológicos.

Este estudo demonstrou não haver beneficio do fechamento do forame oval em pacientes com AVC e AIT criptogênicos recentes entre 18 e 60 anos de idade.

Aproxidamente 25 % das pessoas tem FOP e a sua patogenicidade mesmo em pacientes com AVC sem causa aparente é frequentemente incerta. Em pacientes jovens considerar o fechamento de um FOP sem uma ampla investigação para trombolfilias pode mascarar uma etiologia de alto risco de recorrência.

Neste estudo não se conseguiu realizar o fechamento em10,6% dos pacientes e 6 meses apos 14 % dos casos em que o procedimento foi realizado com sucesso não havia evidencias de oclusão efetivo do FOP. A presença de trombo foi documentada no Átrio Esquerdo de 4 pacientes em 6 meses(1,1%) , dois deles tiveram AVC entre 4 e 52 dias após o fechamento. A presença de fibrilação atrial foi documentada em 5,7% dos pacientes com fechamento do FOP contra somente 0,7% dos pacientes tratados clinicamente, a relação com o procedimento parece clara visto que 61% dos casos em pacientes com FOP fechado ocorreram dentro de 30 dias do fechamento. Todas estas complicações ocorreram em pacientes com uma patologia de baixa taxa de recorrência de AVC, relacionada na maioria dos casos a AVCs menos graves e com potencial beneficio de drogas antiplaquetárias e em casos selecionados anticoagulantes orais.

Os resultados deste estudo limitam o uso da modalidade terapêutica endovascular neste grupo de pacientes neurológicos a novos ensaios clínicos de duvidosa necessidade medica.

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