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Highlights ACC ‘12

Highligths do Congresso do ACC

Tiago Luiz Luz Leiria
Eletrofsiologista Instituto de Cardiologia –RS
Chefe do Serviço: Dr. Gustavo Glotz de Lima
Estudo ISSUE-3 (International study on syncope of uncertain etiology 3: pacemaker therapy for patients with asystolicneurally-mediated syncope).-
Questão de pesquisa: Em pacientes com síncope neuromediada (SNM) e assistolia detectada no monitor implantável de eventos existe benefício de marcapasso dupla-câmara para prevenção de recorrência de síncope?
MÉTODOS: Estudo: Multi-centrico,prospectivo, duplo-cego, randomizado e controlado com placebo.
Critérios de inclusão: pacientes elegíveis com 40 ou mais anos de idade e que tenham sofrido nos 2 anos anteriores 3 ou mais episódios de síncope de origem provável SNM, que durante avaliação pelo médico assistente ficou definido que a apresentação clínica foi grave (trauma de face, etc...). Foram incluídos tanto pacientes com teste de inclinação positivo e negativo.
Critérios de exclusão:pacientes com um ou mais dos seguintes são excluídos
- síndrome do seio carotídeo,
- doençacardíaca suspeita ou definida e alta probabilidade de síncope cardíaca,
- hipotensãoortostática sintomática,
- perda deconsciência diferente da síncope (epilepsia, , psiquiátrica, metabólica,queda-ataque, TIA, intoxicação, cataplexia); subclávia síndrome do roubo.
Protocolo do estudo: pacientes elegíveis receberam um Monitor de Eventos Implantável e foram seguidos até a recorrência documentada primeira síncope ou registro de umevento significativoassistolia.Aqueles pacientes que apresentaram uma pausa assistolica (parada sinusal ou bloqueio AV) mais longa que 6 sgundos ou uma síncope associada a assistolia igual ou maior que 3 segundos foram submetidos a implante de marcapasso dupla câmara e após randomizados para terapia ativa (marcapasso ligado - MPON) ou aterapia com placebo (marcapasso desligado - MPOFF).
Resultados: 77 pacientes com idade média de 66 anos foram incluídos no estudo, 38 randomizados para MPON e 39 MPOFF. O grupo MPON teve uma redução de 57% no risco relativo de novo episódio de síncope em um seguimento de dois anos após a randomização(P=0,039). Em 24 meses a recorrência de síncope foi de 25% no grupo MPON e 57% no grupo MPOFF, evidenciando uma redução absoluta de 32% com NNT=3.
Conclusão: Terapia com marcapasso dupla-câmara foi capaz de reduzir a recorrência de síncope na população estudada.
Comentários: O estudo ISSUE-3 tem particularidades importantes, como a idade média dos pacientes. Devemos lembrar que grande parte dos casos de SNM ocorre em pacientes jovens. Nesses pacientes, diferente dos mais velhos, sintomas premonitórios são mais frequentes. Com isso, existe algum tempo para realizar manobras de contrapressão para tentar abortar o episódio de síncope. Em pacientes mais idosos geralmente os sintomas premonitórios estão ausentes o que justifica a “apresentação clínica grave” que foi critério de inclusão para o estudo. Os dados referente à população são importantes pois, no estudo “Pacemakertherapy for preventionof syncope in patientswithrecurrentseverevasovagal syncope: SecondVasovagalPacemakerStudy (VPS II): a randomizedTrial” que não demonstrou diferença na ocorrência de síncope entre os grupos de marcapasso ligado e desligado, a idade média foi inferior a dos pacientes do ISSUE-3. Outro ponto importante foi que não houve necessidade de assistolia documentadacomo critério de inclusão dos pacientes no estudo VPS-II.
No ISSUE-3 o NNT=3 nos é sedutor, contudo devemos levar em conta os custos dessa conduta em nosso sistema de saúde pois temos que associar ao preço do marcapasso o preço do monitor de eventos. Esse estudo também não responde a questão de como proceder em pacientes jovens refratários a terapia não invasiva.

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