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Revisão dos Artigos Partner A e B - Troca Valvar Aórtica Percutânea

Revisão dos Artigos Partner A e B - Troca Valvar Aórtica Percutânea

Eduardo Keller Saadi

Prof. Cirurgia Cardiovascular/UFRGS

Coordenador do Serviço de Cirurgia Cardiovascular e Centro da Aorta-Sistema de Saúde Mãe de Deus

Estado atual do implante transcateter de valva aórtica(TAVI) e análise do PARTNER Trial

A estenose aórtica calcificada grave é uma doença que vem aumentando sua prevalência pelo envelhecimento da população e tradicionalmente é tratada pela troca valvar aórtica. Em 2002 Cribier realizou o primeiro implante transcateter de valva aórtica. Após este feito inicial dois dispositivos foram aprovados na Europa e Canada para uso clí nico e rapidamente se popularizaram.

A prótese Edwards-SAPIEN(expansível por balão) e a COREVALVE(autoexpansível)-Medtronic vem sendo usadas de rotina. Vários estudos e registros demonstraram bons resultados clínicos. (-Transcatheter aortic valve implantation:durability of clinical and hemodynamic outcomes beyond 3 years in a large patient cohort. Circulation. 2010;122:1319 –1327. -UK TAVI. J Am Coll Cardiol 2011;58).

O registro Europeu SOURCE incluiu mais de 2.300 pacientes submetidos à implante transcateter de valva aórtica com ambos os dispositivos tanto por via transfemoral como transapical.(-SOURCE A European registry of transcatheter aortic valve implantation. Circulation. 2010;122:62–69).

A mortalidade em 30 dias foi de 9,4% e a incidência de AVC de 2,7%.

O estudo PARTNER é o primeiro ensaio clínico(prospectivo, randomizado e controlado) de valvas transcateter. Foi patrocinado pela Edwards e publicado no New England Journal of Medicine. Consiste de 2 coortes:

PARTNER A – Comparação da segurança e efetividade da valva transcateter(Edwards SAPIEN) e cirurgia convencional em pacientes de alto risco cirúrgico.

699 pacientes com idade média de 84 anos foram incluídos e o desfecho primário avaliado e alcançado constituiu-se na não inferioridade do TAVI em comparação à cirurgia convencional(mortalidade de 1 ano 24,2 % vs 26,7%-não inferioridade). Houve maior incidência de AVC no grupo TAVI(3,8 % vs 2,1 % em 30 dias e 5,1% vs 2,4% em 1 ano). Houve também maior taxa de complicações vasculares no grupo transcateter(11% vs 3,2%) mas maior incidência de hemorragia na cirurgia convencional(19,5% vs 9,3%). Com base nestes dados podemos considerar que o implante transcateter de valva aórtica passa a ser uma alternativa à cirurgia convencional em pacientes de alto risco cirúrgico(EUROSCORE >15). Após a publicação deste estudo a prótese transcateter Edwards foi aprovada para uso clínico nos EUA pelo FDA no final de 2011.

PARTNER B- Comparação da segurança e efetividade da valva transcateter Edwards SAPIEN e tratamento clínico otimizado em pacientes considerados inoperáveis por dois cirurgiões cardiovasculares independentes.(N Engl J Med 2010;363:1597-1607).

358 pacientes com media de idade média de 83 anos foram incluídos e a mortalidade avaliada em 30 dias e após 1 ano. A mortalidade total após 1 ano foi de 30,7% no grupo TAVI contra 49,7% na cirurgia convencional(p<0,001). Com base em uma redução de 20% da mortalidade em 1 ano o implante transcateter de valva aórtica deve ser indicado para pacientes com estenose aórtica grave calcificada sem condições de cirurgia convencional.

O estudo PARTNER introduziu novos paradigmas no tratamento da estenose aórtica grave em pacientes idosos e com comorbidades. Em pacientes inoperáveis o implante transcateter de valva aórtica passou a ser o procedimento de escolha enquanto em pacientes de alto risco para a cirurgia convencional devemos avaliar com cuidado a possibilidade de TAVI ou troca valvar convencional inpidualmente. Ainda aguardamos dados mais consistentes e resultados a longo prazo para indicarmos TAVI em pacientes mais jovens e de baixo risco cirúrgico.

No Brasil alguns centros com equipes multidisciplinares vem realizando o procedimento e já temos mais de 400 casos realizados no país. A prótese CoreValve(Medtronic) é a que há mais tempo foi aprovada pela ANVISA e já computa mais de 300 implantes. Esta só pode ser implantada via retrógrada(transfemoral, transaórtica ou transaxilar). Mais recentemente duas outras próteses foram liberadas: a Edwards-SAPIEN(transapical e transfemoral) e a Braile-Inovare(transapical).

É fundamental que haja um entrosamento e trabalho em equipe (heart team) com participação do anestesista, ecocardiografista, enfermagem, cardiologista clinico, cardiologista intervencionista e cirurgião cardiovascular tanto na triagem como na execução do procedimento.

Existem estudos mostrando que até 30% dos pacientes com estenose aórtica grave com indicação cirúrgica sequer chegam até o cirurgião cardiovascular para avaliação ou porque são muito idosos ou por apresentarem comorbidades importantes que o clinico sequer cogita uma intervenção. Com o advento de procedimentos menos invasivos por cateter esta população pode ter acesso ao tratamento.

Com o aperfeiçoamento do material e maior experiência dos grupos envolvidos o implante transcateter de valva aórtica, que hoje já é uma realidade, terá seu espaço expandido.

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